Страховий випадок за соціальним страхуванням від нещасних випадків – це нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання (у тому числі встановлене чи виявлене в період, коли потерпілий не перебував у трудових відносинах з підприємством, на якому він захворів), що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психічну травму; нещасний випадок або професійне захворювання, яке сталося внаслідок порушення застрахованим нормативних актів про охорону праці (ст. 1 Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»  № 1105).

Застраховані особи

  1. Страхуванню від нещасного випадку підлягають:

1) особи, які працюють на умовах трудового договору (контракту), цивільно-правового договору, на інших підставах, передбачених законом, на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форми власності та господарювання, у тому числі в іноземних дипломатичних та консульських установах, інших представництвах нерезидентів, або у фізичних осіб, а також обрані на виборні посади в органах державної влади, органах місцевого самоврядування та в інших органах, фізичні особи – підприємці, особи, які провадять незалежну професійну діяльність, члени фермерського господарства, якщо вони не належать до осіб, які підлягають страхуванню від нещасного випадку на інших підставах;

2) учні та студенти навчальних закладів, клінічні ординатори, аспіранти, докторанти, залучені до будь-яких робіт під час, перед або після занять; під час занять, коли вони набувають професійних навичок; у період проходження виробничої практики (стажування), виконання робіт на підприємствах;

3) особи, які утримуються у виправних закладах та залучаються до трудової діяльності на виробництві цих установ або на інших підприємствах за спеціальними договорами.

  1. Заподіяння шкоди зародку внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання жінки під час її вагітності, у зв’язку з чим дитина народилася інвалідом, прирівнюється до нещасного випадку, який трапився із застрахованим. Така дитина відповідно до медичного висновку вважається застрахованою і до 18 років або до закінчення навчання, але не більш як до досягнення нею 23 років, їй надається допомога Фонду.
  2. Добровільно від нещасного випадку можуть застрахуватися члени особистого селянського господарства, якщо вони не належать до осіб, які підлягають страхуванню від нещасного випадку на інших підставах.

Страхові виплати

         Призначення та здійснення страхових виплат потерпілим (членам їх сімей) провадиться відповідно до Закону № 1105 та Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затверджений постановою правління Фонду соціального страхування України від 19.07.2018 № 11.

          Страховими виплатами є – грошові суми, які Фонд виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку. Перелік обставин, за яких настає страховий випадок, визначено постановою Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 № 1232 «Про затвердження Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві».

          Підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами.

Страхові виплати складаються із:

1) страхової виплати втраченого заробітку (або відповідної його частини) залежно від ступеня втрати потерпілим професійної працездатності (далі – щомісячна страхова виплата);

2) страхової виплати в установлених випадках одноразової допомоги потерпілому (членам його сім’ї та особам, які перебували на утриманні померлого);

3) страхової виплати дитині, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;

4) страхових витрат на медичну та соціальну допомогу.

Відшкодування моральної (немайнової) шкоди потерпілим від нещасних випадків на виробництві або професійних захворювань і членам їхніх сімей не є страховою виплатою та здійснюється незалежно від часу настання страхового випадку відповідно до положень Цивільного кодексу України та Кодексу законів про працю України.

У разі настання страхового випадку Фонд здійснює такі виплати:

1) допомогу у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності;

2) одноразову допомогу в разі стійкої втрати професійної працездатності або смерті потерпілого;

3) щомісячну страхову виплату в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого (далі – щомісячна страхова виплата);

4) страхову виплату потерпілому у розмірі його середньомісячного заробітку при тимчасовому переведенні його на легшу нижче оплачувану роботу;

5) щомісячну страхову виплату особам, які мають на неї право в разі смерті потерпілого;

6) відшкодування вартості ритуальних послуг, пов’язаних з похованням померлого.

Медичні та соціальні послуги

  1. Застрахована особа, відповідно до медичних показань за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії (далі – висновок ЛКК) закладу охорони здоров’я, має право на лікування в:
  • реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу;
  • в закладі охорони здоров’я за місцем проживання.
  1. Потерпілі мають право на забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення, або на самостійне придбання лікарських засобів та виробів медичного призначення, відповідно до визначеної МСЕК потреби та переліку необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначеного ЛКК закладу охорони здоров’я за прямими наслідками страхового випадку з подальшою компенсацією їх вартості на підставі оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.

       Організація лікування та забезпечення потерпілих лікарськими засобами та виробами медичного призначення здійснюється відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV, Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 № 18, зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 08.07.2010 за № 489/17784.

  1. Потерпілі мають право на санаторно-курортне лікування. Потерпілому, який став особою з інвалідністю, безоплатно за висновком МСЕК та ІПР (у разі її складання) надається путівка для санаторно-курортного лікування за прямими наслідками виробничої травми чи професійного захворювання. У разі самостійного придбання путівки її вартість компенсує Фонд у розмірі, що не перевищує граничні розміри витрат, встановлені правлінням Фонду. Також потерпілому, який став особою з інвалідністю, компенсуються витрати на проїзд до санаторно-курортного закладу та назад. У разі необхідності супроводу особи з інвалідністю до санаторно-курортного закладу, якщо така потреба визначена висновком МСЕК, Фонд фінансує витрати на перебування (проживання, харчування, проїзд) супроводжуючої особи на весь період санаторно-курортного лікування особи з інвалідністю. На сьогоднішній день потерпілі самостійно вибирають санаторно-курортний заклад, розташований на території України, в населених пунктах, на території яких органи державної влади України здійснюють свої повноваження у повному обсязі, відповідно до медичних показань за профілем лікування.
  2. Потерпілі безоплатно забезпечуються технічними та іншими засобами реабілітації (протезними виробами, включаючи протезно-ортопедичні вироби, ортопедичне взуття і спеціальний одяг, засобами пересування, спеціальними засобами для самообслуговування, особистого догляду, орієнтування, спілкування та обміну інформацією), потребу в яких визначають МСЕК з розробленням індивідуальної програми реабілітації на підставі висновку ЛКК закладу охорони здоров’я.
  3. Забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання слуховими апаратами, зубопротезуванням, очним протезуванням, окулярами, контактними лінзами, постільною та натільною білизною, постільними речами, гігієнічними виробами, перуками

Підставою для забезпечення потерпілих виробами та послугами є висновок МСЕК про таку потребу потерпілого. Під час тимчасової непрацездатності (до встановлення МСЕК ступеня втрати працездатності у відсотках) підставою для забезпечення потерпілих виробами та послугами є висновок ЛКК.

  1. Забезпечення додатковим харчуванням потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Додаткове харчування призначається потерпілим за прямими наслідками ушкодження здоров’я в результаті нещасних випадків (травм) на виробництві або професійних захворювань на конкретно визначений строк за раціоном, який складає дієтолог чи лікуючий лікар та затверджує МСЕК.

Забезпечення додатковим харчуванням потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного здійснюється відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV та Положення про забезпечення додатковим харчуванням потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання від 03.11.2011 № 42.

  1. Забезпечення та фінансування необхідних видів догляду за потерпілими внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Потребу потерпілих у спеціальному медичному, постійному сторонньому догляді та побутовому обслуговуванні визначають медико-соціальні експертні комісії (МСЕК).

Забезпечення та фінансування необхідних видів догляду за потерпілими внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання здійснюється відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV та Положення про організацію, забезпечення та фінансування необхідних видів догляду за потерпілими внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання від 03.11.2011 № 41.

  1. Професійна реабілітація (професійне навчання), перекваліфікація інвалідів внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Визначення потреби потерпілого у професійній реабілітації здійснюється медико-соціальною експертною комісією (МСЕК) з подальшим розробленням індивідуальної програми реабілітації (ІПР). Висновок МСЕК щодо потреби у професійній реабілітації та ІПР є підставою для здійснення професійної реабілітації потерпілого з урахуванням його побажань.

Організація професійної реабілітації (професійного навчання), перекваліфікації інвалідів внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання здійснюється відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV та Положення про організацію професійної реабілітації (професійного навчання), перекваліфікацію інвалідів внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання від 12.06.2014 № 3.

  1. Забезпечення інвалідів  унаслідок трудового каліцтва автомобілями

За наявності медичних показань для одержання автомобіля і наявності або відсутності протипоказань до керування ним Фонд забезпечує інваліда автомобілем безоплатно чи на пільгових умовах.

Забезпечення інвалідів автомобілями за рахунок коштів Фонду здійснюється відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV, згідно із вимогами Порядку забезпечення інвалідів автомобілями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 19.07.2006 № 999.

  1. Грошові компенсації на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування

Грошові компенсації на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування виплачуються особам, інвалідність яких пов’язана з трудовим каліцтвом, що настало від нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, які відповідно до законодавства мають право на забезпечення автомобілями.

Забезпечення потерпілих грошовими компенсаціями на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування за рахунок коштів Фонду здійснюється відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV, згідно із вимогами Порядку виплати грошових компенсацій на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14 лютого 2007 року № 228.